Амитриптилин

Влияет на активность рецепторов к:

• серотонину,
• норадреналину,
• дофамину,
• ацетилхолину,
• гистамину,
• NMDA.

Изменяет активность ионных Na+ каналов.

Это определяет широту его влияний, в том числе негативных

Из положительного:

• метаболит нортриптилин, который почти полностью подавляет обратный захват норадреналина и серотонина.

  Это антидепрессивный эффект и активация синтеза нейротрофических факторов с последующим повышением нейрональной и глиальной пластичности

• блокирует Na+ каналы и NMDA рецепторы в головном и спинном мозге (участвуют в развитии невропатической боли, ГБН и мигрени).

  Поэтому эффективен при хронической боли.

В целом, эффективен не только при депрессии, но и при шизофрении, а также нервной булимии, неорганическом ночном энурезе (с 6 лет), мигрени, хронической головной боли, постоянной некупирующейся боли разного происхождения.

Из нежелательного, но дозозавимого:

• Блокирует рецепторы к ацетилхолину.

  Поэтому седация, сухость во рту, запоры (вплоть до непроходимости кишечника) и расплывчатость зрения, незначительное, но все-таки снижение когниции.

• Блокирует гистаминовые Н1 рецепторы.

  Поэтому повышенный аппетит, набор веса и седация.

• Блокирует альфа1 адренорецепторы.

  Поэтому головокружение, седация и снижение АД.

• Блокирует ионные каналы натрия, калия.

  Поэтому аритмия и мышечные судороги при передозировке

Также нарушение либидо, импотенция.

Может ухудшить симптомы мании или спровоцировать маниакальный эпизод у пациентов с биполярным расстройством.

У подростков и молодых людей (18–24 года), даже на фоне медикаментозной терапии, возможно клиническое ухудшение состояния и появление суицидальных мыслей, хотя доказательная база для этого ограничена.

Если молодой пациент высказывает суицидальные мысли, даже при наличии показаний к назначению амитриптилина, необходимо направить его к психиатру.

Как и в случае с другими антидепрессантами, может потребоваться несколько недель терапии, чтобы увидеть истинный клинический эффект амитриптилина.

• При депрессии 50-150 мг/день
• Начинать с 25 мг перед сном, повышать на 25 мг каждый 3-7 дней (если субтильный пациент – можно с 10 мг)
• Максимум – 300 мг/день
• Если принимать один раз в день, то лучше перед сном
• Если принимать два раза в день, наибольшую дозу лучше принимать перед сном. Но если пациент страдает от ночных кошмаров, перед сном большую дозу не давать.
• При лечении хронической боли достаточно низких доз. Постгерпетическая невралгия 60-100 мг.
• Расстройства пищевого поведения – 150 мг в течение 8 недель.
• Профилактика мигрени – 10-25 мг.
• Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно рассмотреть возможность биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик.

• При лечении тревожности и бессонницы может дать незамедлительный эффект.

• Обычно терапевтическое действие появляется на 2-4 неделе.
• Если депрессия не проходит после 6-8 недель, нужно повышать дозу или искать другое лечение.
• Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет.

Полная ремиссия.

После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием один год, если это было лечение первого эпизода.

Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.

Использование при лечении тревожности и хронической боли может быть бессрочным, но особенности долговременного использования в таких случаях недостаточно хорошо изучены.

1. Изменить дозу или перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
2. Подключить психотерапию;
3. Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
4. У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на стабилизатор настроения (синонимы: Нормотимик, Противосудорожный препарат).

1. Ждать
2. Снизить дозу, перейти на другой антидепрессант.
3. Соблюдайте осторожность у пациентов с задержкой мочи, открытоугольной глаукомой, сниженной моторикой желудочно-кишечного тракта.

• Для пациентов старше 50 лет – ЭКГ;
• Контроль над индексом массы тела;
• Если на фоне приема амитриптилина пациент набрал больше 5 % изначального веса, нужно провести диагностику диабета, дислипидемии.

Постепенное снижать, чтобы избежать синдрома отмены.

Даже при постепенном снижении синдром отмены может появиться в течение 2 недель после прекращения приема.

Схема постепенного снижения: доза, уменьшенная на 25 % – 3 дня, еще раз уменьшенная на 20 % – 3 дня, еще раз уменьшенная на 20 % – 3 дня и полное прекращение.

Резкое прекращение терапии не рекомендуется пациентам, получающим высокие дозы в течение длительных периода.

• При депрессии: литий, буспирон
• При хронической боли: габапентин

• Начинать лечение другими антидепрессантами через 2 недели после окончания приема амитриптилина;
• Не использовать вместе с ингибиторами МАО; гипотензивными, антихолинергическими, антигистаминными препаратами;
• Начинать прием через 14 дней после прекращения приема ингибиторов МАО;
• Не использовать если есть аллергия на амитриптилин;
• Противопоказано взаимодействие c (!): индапамид, селегелин, соталол, прокаинамид, прокарбазин. Далее препараты, не зарегистрированные в РФ: астемизол, цизаприд, дизопирамид, пентамидин, пимозид, хинидин, терфенадин
• Вместе с трамадолом повышает риск судорог;
• Вместе с антихолинергическими препаратами вызывает кишечную непроходимость и гипертермию
• Вместе с циметидином вызывает антихолинергические симптомы;
• Изменяет эффект антигипертензивных лекарств;

Пациенты с выраженной патологией печени и почек

С осторожностью и низкие дозы.

• Не давать пациентам, восстанавливающимся после инфаркта;
• Риск кардиологических осложнений делает использование амитриптилина в группе риска опасным;
• Может вызывать ортостатическую гипотензию, усиливать гипертермию;
• NB! Избегайте использования с любыми лекарствами, которые удлиняют интервал QT

Перед началом использования провести ЭКГ

Может провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно в ночное время (после отмены препарата проходят в течение нескольких дней), а также вызывать кишечную непроходимость.

• Контроль состояния пациента, в особенности первые недели лечения.
• Использовать с осторожностью, имея в виду риск проявления недиагностированного биполярного аффективного расстройства и суицидальных наклонностей.
• Проинформировать взрослых о рисках.
• Не давать детям младше 12 лет. При ночном энурезе у детей в возрасте 6-10 лет - 10-20 мг/сут на ночь, в возрасте 11-16 лет - 25-50 мг/сут.)
• У подростков: начальная доза 25 мг/день, повышать постепенно до 100 мг/день

Противопоказан. Решение принимается в каждом конкретном случае.

Длительное использование безопасно.

Привыкания нет.

Передозировка Смертельно опасна.

• Хорош для пациентов с бессонницей, тяжелой и неподдающейся лечению депрессией;
• Хорош для пациентов с широким спектром болевых синдромов.

• Не подходит для детей и пожилых;
• Приводит к набору массы тела;
• Не подходит для пациентов с кардиологическими проблемами.

• Из группы трициклических антидепрессантов чаще других назначается для лечения болевых синдромов.
• Не является препаратом первой линии при лечении депрессии.
• У лиц без депрессии амитриптилин не влияет на настроение, но может вызвать седативный эффект.
• Алкоголь должен быть исключен во время лечения амитриптилином.
• Сердечно-сосудистые побочные действия чаще встречаются у пациентов с недостатком массы тела.