Дулоксетин

• Основной: Ингибитор обратного захвата серотонина (5-HT) и норадреналина (NE), повышает их концентрацию в синаптической щели.
• Дополнительные эффекты: Слабый ингибитор обратного захвата дофамина. Не влияет на дофаминергические, холинергические, гистаминовые, опиоидные рецепторы.

Максимальная концентрация в плазме: Через 6 часов после приема.

Период полувыведения: 12 часов.

Метаболизм: Печеночный (CYP2D6 и CYP1A2).

Целевые симптомы

• Депрессия
• Астения, ангедония
• Нарушение сна
• Тревожность
• Боль

• Депрессия
• Генерализованное тревожное расстройство
• Диабетическая полинейропатия, хроническая боль
• Off-label: Стрессовое недержание мочи.

• Эффективен при депрессии с соматическими симптомами, атипичной депрессии, коморбидной тревоге.
• Нейропротективное действие при диабетической нейропатии.
• Быстрый эффект при нейропатической боли (1 неделя).

Побочные эффекты вызваны повышением серотонина и норэпинефрина. Большинство побочных эффектов возникают сразу после начала лечения и со временем уходят.

• Тошнота, понос, сниженный аппетит
• Бессоница
• Потливость
• Повышение артериального давления
• Трудности с мочеиспусканием
• Сексуальная дисфункция

Редко: судороги, мания, суицидальные мысли, седация.

Очень редко: набор веса

Дозы

• Стандартная: 60 мг/день
• Стартовая доза и титрование: 30 мг/день с постепенной титрацией → +30 мг через каждые 7 дней ↑ до 60-120 мг
• Максимальная доза: 120 мг/день

Не разжевывать, не крошить, глотать целиком

Скорость наступления эффекта:

2-4 недели (депрессия),

1 неделя (боль).

Вазомоторные симптомы во время перименопаузы у женщин с депрессией или без депрессии проходят в течение 1 недели.

Ожидаемый эффект:

• Полная ремиссия.

• После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием один год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.
• Использование при лечении тревожности и хронической боли может быть бессрочным.

Что делать, если не работает:

• Если нет эффекта через 6-8 недель, надо повысить дозу или перейти на другой препарат.
• Подключить психотерапию;
• Пересмотреть диагноз (исключить биполярное расстройство).
• В острой фазе депрессивного расстройства тяжёлой степени, которое сопровождается психотическими или кататоническими симптомами, а также у пациентов с актуальными суицидальными идеями необходимо рассмотреть возможность проведения электросудорожной терапии

Что делать с побочными эффектами:

• Ждать адаптации (2-4 недели).
• Снизить дозу или перейти на другой антидепрессант.
• При гипертензии: мониторинг АД.

Мониторинг АД

Длительное использование

Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет

Привыкание

Нет

Постепенное снижение дозы, чтобы избежать синдрома отмены. (схема 50% → 3 дня → 50% → 3 дня → отмена).

Если появились симптомы синдрома отмены, поднять дозу, дождаться ухода симптомов синдрома отмены и продолжить снижение

Опасные: Ингибиторы МАО, антикоагулянты (повышает риск кровотечений), селегилин (в РФ не зарегистрирован), сафинамид (в РФ не зарегистрирван)

С осторожностью: ТЦА, препараты, метаболизируемые CYP2D6/CYP1A2.

• Комбинация с миртазапином – “Калифорнийское ракетное топливо” при лечении депрессии; важно не проглядеть биполярное расстройство и суицидальные идеи
• При биполярной депрессии, психотической депрессии, резистентной депрессии, резистентном тревожном расстройстве: стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики
• При тревожном расстройстве: анксиолитик

• Абсолютные:
• Аллергия на дулоксетин.
• Закрытоугольная глаукома.
• Прием ингибиторов МАО, тиоридазина.
• Относительные:
• Биполярное расстройство, эпилепсия, алкоголизм.

• С осторожностью если у пациента были судороги;
• С осторожностью если у пациента есть биполярное расстройство;
• Не использовать если есть закрытоугольная глаукома;
• Не использовать если пациент много употребляет алкоголь;
• Не использовать если пациент принимает тиоридазин;
• Не использовать если есть аллергия на дулоксетин.

Противопоказан при печеночной недостаточности любой степени;

Повышает уровень трансаминаз.

Не рекомендован.

Осторожно (повышает АД).

Пожилые пациенты

Низкие дозы

Не подходит пациентам с гиперплазией простаты

Дети и подростки:

Противопоказан

Беременные

Противопоказан

Грудное вскармливание

Противопоказан

Дулоксетин эффективнее других помогает пациентам, чья депрессия сопровождается болевыми ощущениями

Обладает нейропротективным эффектом при болевой диабетической нейропатии

Длительность терапии

• Депрессия: 1 год (первый эпизод), бессрочно (рецидивы).
• Хроническая боль/тревога: бессрочно.

Привыкание

Нет

Передозировка

Редко летальна. Симптомы: серотониновый синдром, судороги, кома

Преимущества

Эффективен при коморбидной боли и депрессии, минимальный риск набора веса.

Хорош для пациентов с соматическими симптомами депрессии;

Хорош для депрессивных пациентов с заторможенностью;

Хорош при атипичной депрессии;

Хорош при коморбидной тревожности;

Хорош для пациентов, не ответивших на лечение СИОЗС.

Недостатки

Не подходит пациентам с гиперплазией простаты

Артериальная гипертензия.

• Начинать с низких доз для минимизации тошноты.
• Информировать пациентов о задержке антидепрессивного эффекта.
• Регулярный контроль АД и психического статуса.