Флуоксетин

Подавляет обратный захват серотонина

Усиливает действие серотонина на ауторецепторы 5НТ1А.

Слабый антагонистом холино-, адрено- и гистаминовых рецепторов.

• Максимальная концентрация в плазме: 6-8 часов
• Период полувыведения 2-3 дня
• Метаболизируется с помощью CYP2D6. Индуцирует CYP2C9, ингибирует CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4.
• Активные метаболиты сохраняются в крови 2 недели

• Выраженный антидепрессивный эффект
• Снижает астению, повышает мотивацию
• Противотревожный эффект (но в начале лечения может повысить тревожность)

Из-за длительного времени полураспада, изменения в дозировке не быстро отразятся на концентрации в крови; соответственно, выводится из организма дольше других препаратов

• Гастроэнтерологические (сниженный аппетит, тошнота, понос, запор)
• Бессонница, даже при правильном назначении утром, ажитация, тремор
• Потливость
• Опасные побочные эффекты (редко): судороги, мания, суицидальные идеи
• Набор веса: очень редко
• Седация: очень редко
• Сексуальная дисфункция

Побочные эффекты вызваны повышением серотонина.

Большинство побочных эффектов возникают сразу после начала лечения и со временем уходят, в то время как терапевтические эффекты со временем усиливаются.

В начале курса может появиться ажитация, активация и тревожность

• 20-80 мг/день для депрессии и тревожных расстройств (ОКР)

начинать с 20 мг утром и ждать несколько недель, если есть необходимость повышать до 80 мг

• Нервная булимия: начинать с 60 мг утром, но можно начать и с меньшей дозы
• Принимают обычно утром, но можно и в другое время суток до 15 часов
• Чем более тревожный пациент, тем ниже стартовая доза, тем медленнее поднимать дозу.

В таких случаях рекомендуется комбинировать поначалу с тразодоном 1/3 или 2/3 таблетки от 150 мг на ночь

• Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно пересмотреть диагноз в пользу биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик

• У некоторых пациентов начинает действовать сразу же
• В среднем начинает действовать после 2-4 недель
• Если нет эффекта через 6-8 недель, надо повысить дозу или перейти на другой препарат
• Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет

• Полная ремиссия
• После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием 1 год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно
• Использование при лечении тревожности и булимии может быть бессрочным

• Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
• Подключить психотерапию;
• Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
• У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения.

При повторных эпизодах тревожно-депрессивных расстройств с нарастающей тяжестью рекомендовано:

• Перевод на антидепрессанты иного механизма действия (например, СИОЗСН).
• Добавление низкодозных атипичных антипсихотиков (кветиапин, арипипразол) для усиления эффекта.

1. Ждать
2. Если флуоксетин активирует, принимать утром, чтобы не было бессонницы
3. Снизить дозу до 10 мг, когда побочные эффекты пройдут, поднять до 20 мг
4. Побочные эффекты могут кратковременно появляться при повышении дозы
5. Тревожным пациентам в особенности в начале лечения рекомендовано «прикрытие» анксиолитиками.

Не требуются

Постепенно снижать не нужно, из-за длительного периода полураспада флуоксетина

Но если у пациента есть тревога ожидания, прикрыть анксиолитиком на 1-2 недели

• При бессоннице: тразодон
• При биполярной депрессии, психотической депрессии, резистентной депрессии, резистентном тревожном расстройстве: стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики
• Очень хорошо изучена комбинация флуоксетин + оланзапин, она дает прекрасные результаты при биполярной депрессии, резистентной униполярной депрессии и психотической депрессии
• При тревожном расстройстве: анксиолитик

• Начинать лечение другим антидепрессантом через 5 недель после прекращения флуоксетина
• С осторожностью если у пациента были судороги
• С осторожностью если у пациента есть биполярное расстройство
• Не использовать если пациент принимает пимозид (в РФ не зарегистрирован), тиоридазин, тамоксифен, прокарбазин, астемизол (не зарегистрирован в РФ), гозерелин
• Не использовать если есть аллергия на флуоксетин
• Комбинации с другими антидепрессантами могут активировать биполярное расстройство и суицидальные идеи
• Комбинация с трамадолом повышает риск судорог
• Не использовать с ингибиторами МАО (селегилин). После окончания приема ингибиторов МАО должно пройти 14 дней

Начинать лечение ингибиторами МАО через 7 дней после окончания приема флуоксетина

• Сочетание с НПВП (ибупрофен, диклофенак и др.) повышает риск желудочно-кишечных кровотечений. Снизить вероятность осложнений в 9 раз позволяет сопутствующая терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) или блокаторами H2-гистаминовых рецепторов
• Сочетание с антикоагулянтами (варфарин, гепарин) потенцирует антитромботический эффект, увеличивая риск геморрагических событий.

С осторожностью и низкие дозы.

Альтернатива: принимать реже.

Пациенты с ССЗ

Безопасен.

Благоприятное влияние у пациентов при восстановлении после инфаркта.

Пожилым пациентам рекомендуются более низкие дозы

• Рекомендуется для лечения депрессии и ОКР
• Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения
• Подросткам подходят взрослые дозы
• Проинформировать взрослых о рисках
• У детей, принимающих флуоксетин, может замедлиться рост

• Противопоказан
• При родах можно ожидать кровотечение

• Проникает в грудное молоко
• Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски
• Если младенец показывает признаки раздражения или седации, следует прекратить кормление или прием флуоксетина

Безопасно

Нет

• Очень редкие случаи фатальных передозировок
• В сочетании с алкоголем – угнетение дыхания, атаксия, седация

• Хорош для пациентов с атипичной депрессией (сонливость и повышенный аппетит)
• Хорош для пациентов с астенией
• Хорош для пациентов с коморбидными пищевыми расстройствами
• По инструкции возможно назначение с 18 лет, потенциально может быть эффективен у детей с депрессией и ОКР с 7 лет

• Не подходит при анорексии
• Нельзя начинать в периоды тревожности, ажитации и бессонницы

• Лучший антидепрессант для атипичной депрессии
• Не давать при бессоннице и ажитации
• Плохо переносится при тревожности и паническом расстройстве в начале лечения 
• Может снижать риск развития зависимости и толерантности при лечении морфином