Кломипрамин

Трициклический антидепрессант,

неселективный ингибитор обратного захвата серотонина (5-HT) и норадреналина (НА) в синапсах ЦНС, с преимущественным влиянием на серотонинергическую систему.

Дополнительные эффекты:

• Антихолинергический  (блокада M-рецепторов → сухость во рту, запоры).
• Антигистаминный  (блокада H₁-рецепторов → седация, увеличение веса).
• Адреноблокирующий  (α₁-блокада → ортостатическая гипотензия).

• Биодоступность: ~50% (эффект "первого прохождения" через печень).
• Пища: Не влияет на всасывание.
• T½:17–28 часов (кломипрамин); 50 часов (активный метаболит десметилкломипрамин).
• Метаболизм: Печень (CYP450: 2D6, 1A2, 3A4, 2C19) → активный метаболит десметилкломипрамин.
• Взаимодействия:
• Опасные комбинации:
• Ингибиторы МАО → серотониновый синдром (лихорадка, судороги, кома).
• Трамадол → ↑ риск судорог.
• Хинидин, пропафенон (ингибиторы CYP2D6) → токсичность.
• Выведение: 67% почками (метаболиты), 33% кишечником; <2% — неизмененный препарат.

• Депрессивное настроение (особенно с тревогой и психомоторной заторможенностью).
• Обсессивно-компульсивные симптомы (навязчивые мысли/действия).

• Одобренные:
• депрессия,
• ОКР,
• паническое расстройство,
• катаплексия,
• хроническая боль
• Ночной энурез (только у пациентов в возрасте старше 5 лет и при условии исключения органических причин заболевания).
• Off-label:
• аутизм,
• трихотилломания,
• преждевременная эякуляция,
• синдром Туретта 

• Высокая эффективность при тяжелой/резистентной депрессии и ОКР («золотой стандарт»)
• Быстрый эффект на тревогу/бессонницу  (1-3 дня)
• Уникальное действие при катаплексии (нарколепсия)
• Купирование панических атак 
• Эффективность при хронической боли (низкие дозы)
• Дозозависимый ответ (титрование до 250 мг/сут при ОКР)
• Без риска зависимости
• Подтвержденная безопасность длительной терапии

• Частые (>20%): сухость во рту, запоры, седация, головокружение, увеличение веса.
• Критические риски:

• Сердечно-сосудистые: аритмии, ортостатическая гипотензия, удлинение QT, соблюдать осторожность при лечении пациентов, страдающих гипертиреозом, или получающих препараты гормонов щитовидной железы (могут оказывать кардиотоксическое действие), врожденный синдром удлинения QT-интервала (противопоказание).
• Неврологические: судороги (особенно при дозах >250 мг/сут).
• Антихолинергический синдром: острая задержка мочи, кишечная непроходимость, снижение слезоотделения и накопление слизистого секрета, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.
• Серотониновый синдром (при комбинации с ИМАО/СИОЗС).
• нельзя применять у детей в возрасте до 5 лет.

• Стартовая доза: 25 мг/сут → ↑ до 100–200 мг/сут за 2 недели.
• Максимум: 250 мг/сут (риск судорог при превышении).

• Тревога/бессонница: 1–3 дня.
• Депрессия: 2–4 недели.
• ОКР: 6–12 недель 4.

• Депрессия: ремиссия → продолжать 1 год (первый эпизод) или бессрочно (рецидивы).

• ОКР: длительная/пожизненная терапия 

• ↑ Дозу (до 250 мг/сут).
• Добавить буспирон (при ОКР) или атипичный антипсихотик (например, рисперидон).
• Пересмотреть диагноз (исключить биполярное расстройство).

Депрессия:

• Возврат к эффективной дозе (100-250 мг/сут)
• Длительная поддерживающая терапия (годы/пожизненно)
• ➕ Комбинации:
• Литий
• Атипичные антипсихотики (кветиапин, арипипразол)
• Буспирон
• Психотерапия обязательна (КПТ)
• Исключить биполярное расстройство

ОКР:

• Высокие дозы (150-250 мг/сут)
• Пожизненная поддерживающая терапия
• ➕ Комбинации: Атипичные антипсихотики (рисперидон, арипипразол)
• ОБЯЗАТЕЛЬНА психотерапия: Экспозиция с предотвращением реакции (ЭПР)
• Контроль комплаенса
• Диагностика коморбидности

• Легкие: коррекция дозы, симптоматическая терапия (например, слабительные при запорах).
• Тяжелые: отмена препарата → переход на СИОЗС.

• ЭКГ: до старта и при дозах >150 мг/сут (особенно у >50 лет, ССЗ).
• Лабораторные: вес, глюкоза, липиды (при ↑ веса >5%), Na⁺ (риск гипонатриемии).

• Схема: ↓ дозу на 50% → через 3 дня ↓ еще на 50% → полная отмена через 6 дней.
• Синдром отмены: головокружение, тошнота, ребаунд-тревога, когда симптомы тревоги не просто возвращаются, а становятся интенсивнее, чем до начала лечения, после резкого прекращения приема или быстрого снижения дозы (риск до 2 недель после отмены).

• Удачные комбинации:
• Литий, атипичные антипсихотики (при резистентной депрессии/ОКР).
• Опасные!:
• ИМАО → летальный серотониновый синдром (интервал ≥14 дней!).
• Антихолинергические средства (фенотиазины, антипаркинсонические, атропин, бипериден, антигистаминные) → Потенцирование антихолинергических эффектов (орган зрения, ЦНС, кишечник, мочевой пузырь).
• Средства, угнетающие ЦНС (алкоголь, барбитураты, бензодиазепины, средства для наркоза) → Усиление угнетения ЦНС.
• Серотонинергические средства (СИОЗС, ТЦА, препараты лития, трамадол, ИМАО) → Повышенный риск серотонинового синдрома.
• Симпатомиметики (адреналин, норадреналин, эфедрин, фенилэфрин, в т.ч. в местных анестетиках) → Усиление действия на сердечно-сосудистую систему (аритмии, гипертензия).
• Антиаритмики класса I (хинидин, пропафенон) → Повышенный риск аритмий (взаимное ингибирование CYP2D6).
• Ингибиторы CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин, сертралин) → Значительное повышение концентрации кломипрамина → риск токсичности.
• Ингибиторы CYP1A2/CYP2C19 (флувоксамин) → Значительное повышение концентрации кломипрамина (до 4-х раз) → риск токсичности.
• Нейролептики (фенотиазины) → Повышение концентрации ТЦА, снижение судорожного порога → риск судорог.
• Тиоридазин → Высокий риск тяжелых нарушений сердечного ритма.
• Циметидин → Повышение концентрации ТЦА (ингибирование CYP2D6, CYP3A4) → риск токсичности (требует снижения дозы ТЦА).
• Эстрогены (высокие дозы, 50 мкг/сут) → Возможное усиление эффектов и побочных действий ТЦА → требует мониторинга и коррекции дозы.
• Кумарины (варфарин) → Теоретический риск усиления антикоагуляции (ингибирование CYP2C9) → требуется мониторинг МНО.
• Индукторы CYP3A4/CYP2C19/CYP1A2 (рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин) → Снижение концентрации кломипрамина → снижение эффективности.
• Индукторы CYP1A2 (курение) → Снижение концентрации кломипрамина в 2 раза → снижение эффективности.

• Абсолютные:
• Инфаркт миокарда (острый), закрытоугольная глаукома, гиперчувствительность, ИМАО.
• Возраст <10 лет (таблетки), <18 лет (инъекции).
• Относительные:
• Эпилепсия, гиперплазия простаты, беременность.
• Осторожно:
• Сердечная недостаточность, печеночная/почечная недостаточность, пожилые.

↓ доза (метаболизм/выведение нарушены)

↓ доза (метаболизм/выведение нарушены)

Противопоказан при недавнем инфаркте, блокадах; обязателен ЭКГ-мониторинг 

↓ доза на 30–50%, контроль ЭКГ

Только ОКР (доза: 3 мг/кг/сут); ↑ риск суицидальности.

Противопоказан.

Длительное использование

Безопасность: данные ограничены, но допустимо при ОКР/хронической депрессии под контролем ЭКГ и вес.

Отсутствует (не вызывает зависимости).

• Симптомы: судороги, аритмия, кома.
• Лечение: экстренная госпитализация, Флумазенил (при угнетении ЦНС) 

Высокая эффективность при тяжелой депрессии, ОКР, катаплексии.

Кардиотоксичность, антихолинергические эффекты, риск судоро

• При ОКР — препарат выбора при неэффективности СИОЗС.
• Мониторинг:
• АД и ЭКГ у пациентов с ССЗ.
• Вес и глюкоза при длительной терапии 49.
• Отмена: всегда постепенная (предотвращение синдрома отмены).
• Осторожно!
• Не комбинировать с трамадолом/ИМАО.
• У пожилых ↑ риск делирия