Сертралин

• Основной: Блокирует обратный захват серотонина в пресинаптической мембраной нейронов головного мозга и тромбоцитами в пресинаптической мембране нейронов головного мозга и тромбоцитах → повышение внеклеточного уровня 5-HT в синаптической щели.
• Дополнительные эффекты:
  • Слабое влияние на обратный захват дофамина.
  • Агонизм в отношении сигма-1 рецепторов → анксиолитическое и прокогнитивное действие.
  • Длительный приём снижает плотность 5-HT-1A и β-адренорецепторов.

Биодоступность: 44% (не зависит от пищи).

Максимальная концентрация в плазме: 4.5–8.4 ч.

Период полувыведения: 22–36 ч.

Период полувыведения метаболита: десметилсертралин — 62–104 ч.

Метаболизм:

• • Основной путь: CYP2B6, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4.
  • Дополнительно: глюкуронизация, окисление МАО.
  • Выведение: 40–45% с мочой, 40–45% с калом.

• Депрессивные расстройства:
  • Депрессивный эпизод,
  • Реккурентное депрессивное расстройство,
  • Большое депрессивное расстройство.
• Тревожно-фобические расстройства:
  • Социальная фобия,
  • Паническое расстройство,
  • ПТСР.
  • Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР, взрослые и дети с 6 лет).
• Смешанное тревожно-депрессивное расстройство
• Биполярное расстройство

Off-label использование

• Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
• Предменструальное дисфорическое расстройство

• Хронический зуд (уровень доказательности B).
• Профилактика интрадиализной гипотензии (100 мг/сут).

Целевые симптомы:

• Депрессивное настроение
• Тревожность
• Нарушение сна, в особенности бессонница
• Панические атаки, избегающее поведение

• Частые (≥1%):
  • ЖКТ: тошнота (26%), диарея (18%), снижение аппетита.
  • Нейропсихиатрические: бессонница (16%), тремор (8%), головокружение.
• Редкие (<1%):
  • Гипонатриемия (риск у пожилых, проходит после прекращения приёма сертралина).
  • Серотониновый синдром, судороги, мания.
  • Седация
  • Потливость
• Долгосрочные эффекты:
  • Сексуальная дисфункция (17–41%, дозозависимая).
  • Минимальное влияние на вес (прирост ≤1 кг за 6 мес).

Редкие опасные побочные эффекты: судороги, мания, суицидальные идеи

Большинство побочных эффектов возникают сразу после начала лечения и со временем уходят, в то время как терапевтические эффекты со временем усиливаются.

Сертралин может влиять на обратный захват дофамина, что может привести к ажитации и тревожности в начале лечения.

С другой стороны, повышение уровня серотонина может вызывать снижение высвобождения дофамина и может способствовать замедлению когнитивных функций и развитию апатии у некоторых пациентов.

Оптимальная доза: 100-200 мг/день

Многим пациентам доза 50 мг/день недостаточна.

Стартовая доза и титрование

• 12,5 мг/сут с постепенной титраций → через 7 дней ↑ до 50 мг и до 100-200 мг
• При резистентности: повышение на 50 мг/нед.
• При сильной тревожности и ажитации начальная доза должна быть меньше, титровать надо медленнее, а также добавить тразадон или бензодиазепин
• Если у пациента в прошлом история непереносимости антидепрессантов, оптимально начинать с дозы 12,5 мг

• Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно рассмотреть возможность биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик

• Начинает действовать после 2-4 недель.
• У некоторых пациентов начинает действовать сразу же.

• Полная ремиссия.
• После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием 1 год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.
• Использование при лечении тревожности может быть бессрочным.

Стратегии:

• Подключить психотерапию;
  • Комбинация с бупропионом (в РФ не зарегистрирован) («Well-loft»).
  • Добавление атипичных антипсихотиков (оланзапин, кветиапин).
  • Электро-судорожная терапия при психотической/кататонической депрессии.

Если нет эффекта через 6-8 недель, надо пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;

повысить дозу или перейти на другой препарат.

У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на стабилизатор настроения.

1. Ждать;
2. Если сертралин активирует, принимать утром;
3. Снизить дозу до 25 мг или 12,5 мг, когда побочные эффекты пройдут, поднять дозу;
4. Если побочные эффекты не уходят, сменить препарат.

Мониторинг терапии

• Обязательный:
  • Натрий сыворотки (у пациентов >65 лет).
  • Суицидальный риск у молодых (первые 4 недели).
• Дополнительный:
  • Контроль веса (1 раз в 3 мес).

Безопасно

Нет.

• Постепенно снижать дозу, чтобы избежать синдрома отмены;
• Для многих работает такая схема: снизить на 50 % за 3 дня, потом еще на 50 % за 3 дня, потом прекратить;
• Если синдром отмены очень сильный, надо поднять дозу и переждать, пока симптомы синдрома отмены уйдут;
• Важно отличать синдром отмены от возврата симптомов заболевания.

• Клинически значимые:
  • Ингибиторы МАО: Риск серотонинового синдрома → перерыв 14 дней.
  • Трамадол: ↑ риск судорог.
  • Варфарин: ↑ МНО → контроль коагулограммы.
  • ТЦА (амитриптилин): ↑ уровень в плазме → коррекция дозы.
• CYP-опосредованные:
  • Субстраты CYP2D6 (кодеин, тамоксифен): ↓ эффективность.
  • Из-за ингибирования CYP2D6 сертралин может ↑ уровень тиоридазина и вызвать аритмию
  • Субстраты CYP3A4 (симвастатин, аторвастатин и ловастатин): ↑ риск рабдомиолиза, но не правастатина или флувастатина

• • Из-за ингибирования CYP3А4 сертралин может повысить уровень алпрозалама, буспирона и триазолама

• Тесты мочи на бензодиазепины могут давать ложноположительный результат у тех, кто принимает сертралин.

Комбинации

• При бессоннице: тразодон
• В США Сертралин комбинируют с бупропионом (в РФ не зарегистрирован). Данная комбинация называется “Well-loft”.
• Комбинации с другими антидепрессантами могут активировать биполярное расстройство и суицидальные идеи
• При биполярной депрессии, психотической депрессии, резистентной депрессии, резистентном тревожном расстройстве: стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики
• При тревожном расстройстве: габапентин.
• Бензодиазепины

• Абсолютные:
  • Комбинация с ИМАО, тиоридазином, пимозидом (в РФ не зарегистрирован).
  • Гиперчувствительность.
• Относительные:
  • Биполярное расстройство (требуется мониторинг мании).

• С осторожностью, если у пациента были судороги;
• С осторожностью, если у пациента есть биполярное расстройство;
• Не использовать, если пациент принимает пимозид, тиоридазин, ИМАО;
• Не использовать, если есть аллергия на сертралин.

Снижение дозы на 50%.

Особый подбор доз не требуется.

Пациенты с ССЗ

• Безопасен при ИБС, постинфарктных состояниях.
• Не вызывает удлинения QT.

Начальная доза 25 мг/сут.

Титровать до 50 мг/сут.

• • Одобрен для лечения ОКР
  • 6–12 лет: 25 мг/сут → коррекция дозы до 50–200 мг.
  • ≥13 лет: взрослые дозы.
  • Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
  • Проинформировать взрослых о рисках.

Категория С (FDA):

• • Избегать в I триместре → риск сердечных аномалий (данные противоречивы).
  • При родах: ↑ риск кровотечений.

• • Проникает в молоко (концентрация в плазме младенца: 1–3% от материнской).
  • Предпочтителен среди СИОЗС при ГВ (наиболее изучен) для лечении послеродовой депрессии

Сертралин является наиболее изученным антидепрессантом, применяемом у женщин, кормящих грудью. Он является предпочтительным антидепрессантом в период лактации, но по инструкции в РФ запрещен для применения.

Сертралин — препарат первого выбора при депрессии и тревожных расстройствах благодаря:

• Широкому терапевтическому профилю.
• Безопасности у кардиологических пациентов и кормящих женщин.
• Низкому риску лекарственных взаимодействий (полиморфный метаболизм).

Безопасен при длительном применении.

Нет.

• Очень редкие случаи фатальных передозировок. Летальные исходы связаны с сочетанием сертралина с алкоголем и наркотиками.
• Рвота, седация, нарушение сердечного ритма.

• Хорош для пациентов с атипичной депрессией.
• Хорош для пациентов с усталостью и упадком сил.
• Сертралин – единственный СИОЗС, который не повышает пролактин.
• Сертралин является наиболее изученным антидепрессантом, применяемом у женщин, кормящих грудью. Он является предпочтительным антидепрессантом в период лактации.

• Сложно начинать лечение тревожных пациентов с бессонницей.
• Может потребовать титрования доз.

• Необходимость медленного титрования при тревоге.
• Высокая частота ЖКТ-побочных эффектов.

• Антидепрессант с лучше всего доказанной кардиологической безопасностью.
• Сертралин показывает эффективность при лечении депрессии у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями.
• По сравнению с некоторыми другими антидепрессантами чаще вызывает гастроэнтерологические побочные эффекты (диарея).
• Может быть более эффективным лечением для женщин с ПТСР или депрессией, чем для мужчин с ПТСР или депрессией, но клиническая значимость этого неизвестна
• СИОЗС могут быть менее эффективными у женщин старше 50 лет, особенно если они не принимают эстроген.
• Некоторые данные свидетельствуют о том, что лечение сертралином только во время лютеиновой фазы может быть более эффективным, чем непрерывное лечение пациенток с предменструальным дисфорическим расстройством.
• В комбинации с оланзапином сертралин показал свою эффективность в лечении психотической депрессии. При этом важно учитывать, что сертралин повышает клиренс оланзапина на 30%. Причём такой эффект трудно объяснять взаимодействием препаратов на уровне цитохромов. Возможно, это связно с P-гликопротеином.
• Сертралин может метаболизироваться несколькими путями, это определяет его минимальное межлекарственное взаимодействие, по сравнению с другими антидепрессантами.
• Дополнительное преимущество сертралина над некоторыми другими СИОЗС (особенно флуоксетином, пароксетином и флувоксамином) заключается в том, что он не является сильным ингибитором какого-либо конкретного фермента CYP.