Боль в спине

Клиническая оценка у пациентов с болью в нижней части спины

• «Красные флаги» при боли в спине и их клиническая интерпретация.
• Интенсивность боли. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и интерпретация силы боли.
• Локализация боли пациентом болевых ощущений при правосторонней люмбоишиалгии при грыже м/п L5-S1.
• Двигательный стереотип (наблюдая за движениями пациента в кабинете и во время осмотра, выявить движения и позы, вызывающие, усиливающие и облегчающие боль)
• Пальпация ключевых болезненных участков здесь ссылка на Пальпация ключевых болезненных участков
• Неврологические тесты: схема проведения и интерпретация
• Тест Ромберга для выявления периферической нейропатии и нарушения баланса (схема проведения и интерпретация).
• Тест Бабинского для выявления поражения верхнего мотонейрна (от коры головного мозга до передних рогов спинного мозга) (схема проведения и интерпретация).
• Тест подъема прямой ноги типичен для исследования корешков L5 и S1 (схема проведения и интерпретация).
• Тест Лассега выявляет повреждение поясничных нервных корешков (схема проведения и интерпретация).
• Тест растяжения бедренного нерва для выявления повреждений нервных корешков L2-L4 (схема проведения и интерпретация).
• Оценка чувствительности нарушения (схема проведения и интерпретация).
• Рефлексы (схема проведения и интерпретация).

Реабилитация и основы бытовой защиты спины у пациентов с болевыми синдромами

• Осанка здесь ссылка на Осанка
• Положение головы здесь ссылка на Положение головы (схема и интерпретация).
• Как встать, сесть, лечь (кровать) (схема и интерпретация).
• Как встать, сесть (стул) (схема и интерпретация).
• Подъем тяжестей (схема и интерпретация).
• Одевание
• Использовать очки и слуховые аппараты чтобы уменьшить напряжение в шее
• Организация быта
• Кровать
• Организация рабочего места (схема)
• Длительное стояние
• Езда в автомобиле и автоприспособления
• Питание
• Ортезы, корсеты и вспомогательные устройства
• Переносные устройства

1) Таблица «Красные флаги» при боли в спине и их клиническая интерпретация.

Данные анамнеза	Результаты обследования
Вероятность перелома
Большая травма, например, автоавария или падение с высоты Маленькая травма или даже напряжение у пожилых пациентов или лиц с вероятным остеопорозом	Локальная болезненность при пальпации
Вероятность опухоли или инфекции
Возраст >50 или <20 лет Рак в анамнезе Соматические симптомы, такие как недавняя лихорадка или озноб или снижение веса Факторы риска спинальной инфекции, перенесенной бактериальной инфекции (например, инфекция мочевого тракта), иммуносупрессия (применение кортикостероидов, установка трансплантантов, ВИЧ-инфекция) Усиление боли в положении лежа, особенно в ночное время	Сильная боль при незначительных движениях поврежденными частями позвоночника
Вероятность синдрома сдавления конского хвоста
Седловидная анестезия Недавнее начало дисфункции мочевого пузыря, такие как задержка или увеличение частоты мочеиспускания Прогрессирующий неврологический дефицит в ногах	Случайно обнаруженная слабость анального сфинктера Снижение чувствительности в перианальной области или промежности Выраженная двигательная слабость: квадрицепса (слабость при разгибании колена) подошвенных сгибателей стопы, пронаторов и супинаторов (свисающая, падающая стопа)
Вероятность спондилоартропатии
Утренняя скованность Положительный семейный анамнез Увеит Положительный тест на HLA-B27	Ненормальный тест Шобера на нарушение сгибания вперед в поясничном отделе позвоночника: при наклоне больного вперед измеряют увеличение расстояния между двумя заранее отмеченными точками (первая из них соответствует месту пересечения оси позвоночника с линией, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса, вторая - располагается на 10 см выше первой). В норме при полном сгибании это расстояние увеличивается не менее, чем на 4-5 см, при анкилозирующим спондилоартрите - значительно меньше Ограничение экскурсии грудной клетки При измерении в четвертом межреберье в норме увеличение диаметра грудной клетки на вдохе приблизительно 5 см.

2) Интенсивность боли на практике удобно оценивать по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), которая понятная для пациента
Рисунок. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и интерпретация силы боли.

 

3) Изображение локализации боли – это простой способ для пациента указать область боли и часто предопределяет диагноз. Классический пример: гиперестезия в области паха вероятнее отражает патологию тазобедренного сустава, а не заболевания спины. Или правосторонняя люмбоишиалгия при грыже м/п L5-S1имеет характерное изображение пациентом
Рисунок. Изображение пациентом болевых ощущений при правосторонней люмбоишиалгии при грыже м/п L5-S1.

4) Двигательный стереотип (наблюдая за движениями пациента в кабинете и во время осмотра, выявить движения и позы, вызывающие, усиливающие и облегчающие боль):

• испытывает ли пациент трудности в положении сидя или вставая с кресла или кушетки, как наклоняется, может ли поднимать и носить свои вещи (портфель, портмоне, пальто);
• какие движения вызывают боль, а какие приносят облегчение, например, отметил ли пациент, как ему можно безболезненно одеться и раздеться, обуться и разуться, возможность использования приспособлений (например, обувной рожок с длиной ручкой);
• также нужно спросить о положении пациента в постели, какой матрас и подушку он использует;
• нарушение осанки и движений в позвоночнике также может быть результатом постуральной адаптации, чтобы избежать болезненного дискомфорта в ногах, например, при артрите тазобедренного или коленного сустава;
• оценка походки и движений тела пациента могут быть полезными для обнаружения сколиоза, укороченной ноги, артроза тазобедренного или коленного сустава, слабости стопы в виде падающей стопы при подозрении на сдавление конского хвоста.

Сколиоз или разная длина ног могут быть причиной боли в спине. Появление или усиление боли при наклонах свидетельствует о сколиозе, кифозе или переломе при остеопорозе. Пояснично-крестовый сколиоз может быть результатом анталгической позы (позы избегания боли): при протрузии м/п диска когда тело наклоняется в сторону ущемленного корешка.
Рисунок. Пояснично-крестцовый сколиоз при грыже м/п диска вызывает боль в ноге.

В (а) пациент наклоняется в контралатеральную сторону, чтобы облегчить давление грыжи на нерв. В (б) пациент наклоняется к той же стороне, чтобы облегчить натяжение нерва на грыже.

 

5) Пальпация ключевых болезненных участков позвоночника, область фасеточных суставов, подвздошных гребней, ягодиц (выход седалищного нерва - грушевидная область) и суставных сумок больших вертелов часто указывают на характер боли и / или значительные площади отраженной боли, которые могут реагировать на различные формы терапии.
Диффузная боль может отражать вообще низкую толерантность человека к боли (например, фибромиалгия) или быть индикатором болезни Бехтерева или возможного перелома, инфекции или опухоли.

6) Рутинные неврологические тесты

Тест Ромберга для выявления периферической нейропатии и нарушения баланса (схема проведения и интерпретация).

Пациента просят расслабиться. Стопы поставить вместе, ноги прямые, выпрямленные руки держать перед собой, голову ровно, подбородок приподнят. Дают команду» «закрыть глаза» Тест Ромберга считается положительным, если пациент демонстрирует увеличение шаткости с закрытыми глазами. Положительный тест говорит о вероятности ряда неврологических дисфункций от  церебрального атеросклероза и ХИМ до периферических невропатий.

Тест Бабинского для выявления поражения верхнего мотонейрна (от коры головного мозга до передних рогов спинного мозга) (схема проведения и интерпретация).

Пациент сидит или лежит на спине без носков, чулок и т.д. Используют тупой предмет (ручка неврологического молоточка) Провести по наружной части подошвенной поверхности стопы от пятки к мизинцу и большому пальцу В норме пальцы сгибаются в стороны подошвы. Разгибание пальцев (дорсифлексия) (положительный тест Бабинского) свидетельствует о патологии верхнего мотонейрона При проведении теста также есть возможность выявить атрофию и отек нижних конечностей, отечность суставов при артрите, болезненность тканей контрактуры, варикоз, флебит, ишемию и недостаточность кровоснабжения стопы.

Тест подъема прямой ноги типичен для исследования корешков L5 и S1 (схема проведения и интерпретация).

Пациент лежит на спине, «здоровая» нога максимально выпрямлена. «Больная» нога медленно поднимается, колено должно быть выпрямлено. Седалищная боль провоцируется на 30 °, это угол, на который смещается нервный корешок в позвоночном канале. Если боль появляется в контрлатеральной ноге – это еще более значимый признак вовлечения спинального нерва. Важно: - когда пациент выздоравливает, то угол, при котором возникает боль, увеличивается - то же имеет место у больных с мягкой формой радикулопатии, когда боль возникает на 50-70 ° - спазм подколенной мышцы может имитировать положительный тест

Тест Лассега выявляет повреждение поясничных нервных корешков (схема проведения и интерпретация).

Позволяет обследовать пациентов, которые не могут лежать на спине с выпрямленными ногами из-за их боли в спине. Пациент лежит на спине, колени согнуты, стопы упираются в кушетку. Врач медленно разгибает ногу до ощущения распространения боли в ноге.

Тест растяжения бедренного нерва для выявления повреждений нервных корешков L2-L4 (схема проведения и интерпретация).

Пациент лежит на животе (подушки под животом снимут ощущение дискомфорта). Нога медленно сгибается в колене. Боль и / или дизестезия возникает в передней части бедра, что отражает повреждение нервных корешков. Перекрестный положительный тест отражает еще большую вовлеченность корешков

Чувствительные нарушения (схема проведения и интерпретация).

Спинальные сенсорные дерматомы

Тактильная чувствительность оценивается кисточкой (ваткой) Дискриминационная чувствительность – булавкой наносятся уколы в 2-3 мм. Вибрационная чувствительность – камертон ставится на костные выступы, например, боковая лодыжка или проксимальная фаланга большого пальца стопы (снижение вибрационной чувствительности – маркер периферической невропатии, часто  диабетической. В тех случаях, когда чувствительные нарушения нечеткие или отсутствуют, полезно исследовать двигательные рефлексы и / или тестировать мышечную силу, а также проводить электродиагностические исследования (вызванные потенциалы ССВП, ЭМГ).

 

Рефлексы (схема проведения и интерпретация).

L2-L4 (преимущественно L4) – коленный рефлекс

L5-S2 (преимущественно S1) – ахиллов рефлекс

 

Реабилитация начинается в возможно ранние сроки и направлена на облегчение боли и восстановление функционирования (насколько это возможно). Проводится при любом типе боли, на основе ее тяжести и продолжительности.
Цель - обучение безопасному движению и самообслуживанию дома, на работе и других социальных местах (Основы бытовой защиты спины).Здесь ссылка на  Основы бытовой защиты спины
Для этого важно обучить пациента:

• держать правильную осанку,
• соблюдать эргономичные (оптимальные) условия для совершения движений,
• обучить пациента элементарным бытовым движениям без усугубления боли

Основы бытовой защиты спины

Осанка

Устойчивая опора на стопы Спина всегда ровная и плоская, избегать изгибы, скручивания; Не делать резких движений, не провоцировать возникновение боли; Живот втянут, ягодицы направлены кпереди еще до начала любого движения; Колени расслаблены Все тело должно стремиться от ног вверх без скручивания туловища

 

Положение головы (схема и интерпретация).

Совмещать линию глаза с линией предметов, на которые смотрит пациент Подбородок чуть опущен и направляется немного кнутри При этом возникает ощущение растяжения по задней поверхности шеи Надавите 2-4 пальцами на макушку, должно возникнуть ощущение сопротивления

 

Как встать, сесть, лечь (кровать) (схема и интерпретация).

Встать спиной к кровати, ноги контактируют с ее краем. Используйте свои руки, чтобы помочь поддержать себя, а также чтобы приподнять ягодицы и сесть удобно Положите обе руки на кровать к подушке.  Аккуратно оторвите ноги от пола и качните их вверх, это позволит лечь на бок Колени согнуты и держите их вместе. Руки на бедрах, копчик направьте к животу и поверните спину вместе с плечами и ногами одно целое Лежа на спине с согнутыми коленями, удерживайте копчик в направлении живота и повернитесь на бок. Поднимите плечи от отталкиваясь от кровати локтями с руки и одновременно осторожно свешивайте обе ноги с кровати. Используйте руки, чтобы помочь встать и сядьте ягодицами на край кровати. Поставьте одну ногу немного впереди другой под кроватью, если это возможно. Отталкивайтесь ягодицами, спина прямая, помогайте себе встать руками и ногами.

 

Как встать, сесть (стул) (схема и интерпретация).

Сесть Встать спиной к стулу. Ногами чувствовать сидение стула Одну ногу заведите под край стула, если это возможно. Направляя копчик к животу, согните колени, чтобы опустить себя на стул. Используйте руки для поддержки и перемещения ягодиц к спинке стула Встать С помощью рук пододвинуться к краю стула, спину держать прямо. Поставьте одну ногу немного впереди другой, если это возможно. Копчик направляется к животу, ягодицы мягко сжаты, отталкивайтесь руками и ногами

Подъем тяжестей (схема и интерпретация).

 

Подготовиться для подъема, предмет должен быть максимально приближен к телу и к коленям перед подъемом. Согните Ваши колени и держите Ваши руки близко к телу.     Диагональный подъем обеспечивает хорошую поддерживающую базу при подъеме тяжелых или неудобных по форме предметов

Одевание

• Одежда должна быть рядом, до нее легко добраться,
• Одежда должна быть такой, чтобы ее легко можно было надеть и снять,
• Обувь должна быть подобрана по размеру (не по размеру подобранная обувь может создать проблемы с поддержанием баланса),
• Каблук не высокий и устойчивый (высокие каблуки, изношенные каблуки и подошвы могут добавить дискомфорт в спине при ходьбе),
• Носить ортопедически модифицированную обувь (приплоскостопие, девиации стопы и артрит голеностопного сустава могут нарушать походку),
• Длинный обувной рожок может свести к минимуму наклон при обувании,
• По возможности отказаться от завязывания шнурков в пользу эластичных шнурков,
• Избегать держать свой бумажник/телефон в заднем кармане, доставание которого из положения сидя, может вызвать боль,
• Громоздкие и тяжелые личные вещи (кошельки, портмоне) лучше держать в карманах верхней одежды или под подушкой сиденья, что снизит нагрузку на спину.

 

Использовать очки и слуховые аппараты чтобы уменьшить напряжение в шее

Организация быта

• Сиденье туалета должно быть удобно высоким
• Необходимо установить перила или опору в душе или ванной
• Гибкий шланг, чтобы чистить зубы, умываться

 

Кровать

• Ортопедический умеренно твердый матрас на жесткой основе обеспечит равномерное давление для головы, плеч и вдоль позвоночника в положении пациента лежа на спине или на боку.
• Положение на животе лучше избегать или рекомендовать размещать подушку под живот, чтобы уменьшить чрезмерный поясничный лордоз.
• Подушка должна быть достаточно мягкой, чтобы на ней было удобно лежать на спине. Можно использовать подушки, предназначенные для поддержки шеи.
• Стул должен стоять рядом с кроватью, это поможет лечь и встать

Организация рабочего места (схема)

 

Опора для спины, ноги на полу, локти на подлокотниках, экран монитора располагается прямо перед лицом пациента и чуть ниже уровня его глаз, чтобы избежать лишних движений и поворотов головы, тем самым уменьшить нагрузку на позвоночник. Делать перерывы в работе. Идеальный режим: 45 мин – работа, 10 мин – отдых, за это время нужно встать и немного походить, чтобы размяться. Сделать несложные упражнения указанные в рис. 12-13.

 

Длительное стояние

• Использовать небольшое подножие, чтобы согнуть одну ногу.
• Движение копчика к животу с мягким сжатием ягодиц снижает давление на поясничные позвонки.

Спина всегда ровная и плоская, избегать изгибы, скручивания; Не делать резких движений, не провоцировать возникновение боли; Живот втянут, ягодицы направлены кпереди еще до начала любого движения; Активно использовать руки, ноги, любые приспособления, чтобы избежать напряжения в спине; Колени расслаблены; Ягодицы мягко сжаты вместе и легким движением копчик направляется к животу; Все тело должно стремиться от ног вверх без скручивания туловища

• Для пациентов со стенозом позвоночного канала опора руками к стене или спинке стула может принести облечение в случаях, когда невозможно сидеть.
• Трость со складной скамеечкой обеспечивает больше личной свободы как на прогулках, так и при стоянии в очереди.

 

Езда в автомобиле и автоприспособления

• Автокресло твердое с хорошей опорой для грудного и поддержкой для поясничного отдела
• Избегать ковшеобразные и мягкие сидения.
• Желательно, чтобы была индивидуальная регулировка сидения.
• Длинные автопоездки лучше избегать, каждый час выходить из машины и разминаться, посидеть с прямыми ногами слегка согнутыми в коленях
• Если возможно при загрузке автомобиля пакеты должны быть размещены на пассажирском сиденье или на заднем сиденье рядом с дверью.
• Использование широкоугольного зеркала заднего вида/камеры заднего вида поможет свести к минимуму болезненные скручивание при движении, особенно при парковке.
• Если тяжелые пакеты должны быть загружены или выгружены, пациент должен обратиться за помощью и использовать колесные приспособления.

Питание

• Специальной диеты при боли в спине нет. Тем не менее, сбалансированное питание с необходимым объемом жидкости помогает избежать запоров и может свести к минимуму напряжение в туалете.

 

Ортезы, корсеты и вспомогательные устройства

• Корсеты могут обеспечить облегчение при острой и обострении хронической боли в спине. Однако корсет можно носить первые несколько дней обострения боли. Длительное применение корсета может ослабить параспинальные мышцы, что способствует усугублению боли.
• Пациенты, носящие корсеты, должны укреплять мышцы брюшного пресса, чтобы сохранить поддерживающую функцию мышц живота.
• Корсеты трудно использовать у беременных и при ожирении
• Учитывая, что пациент с болью любой тяжести должен ходить, в том числе с артритом бедра, колена, стопы и голеностопного сустава, можно рекомендовать использование ортезов, а также трости и фиксаторы. Например, палки для скандинавской ходьбы, трости и т.д. для облегчения ходьбы. Их длина должна соответствовать росту пациента, длине рук и ног. Резинка на конце трости не должна быть гладкой и не скользить по мокрой поверхности. ССЫЛКА на видео https://stressundercontrol.ru/paczientam/video/skandinavskaya-xodba-s-palkami.html

 

Переносные устройства

• Если возможно, пациент не должен переносить в руках тяжелые кошельки, книги, портфели, сумки, инструменты или багаж.
• Нужно использовать колесные устройства.
• Груз можно разделить на более мелкие пакеты, когда это возможно.
• В некоторых случаях, особенно с детьми, использование рюкзака на обоих плечах и не ниже талии на спине может быть эффективным способом для переноса вещей с меньшим напряжением на структуры позвоночника.